JM Studio
Ana Lucía Rentería Vega · Folio: JM-2026-0148 · 31 dic 1969
Servicios: Facial y consulta de acné, Vajacial
Página 26 · TRATAMIENTO FACIAL — información cliente con acné, página 1
| Nombre | |
| Dirección | |
| Tlf | |
| Alergias | |
| Especifique | |
| Medicamentos | |
| Cuándo empezó | |
| Cuánto tiempo | |
| Medicamentos | |
| Cuándo terminó | |
| Cuánto tiempo | |
| Antibióticos (orales) | |
| Antibióticos (tópicos) | |
| Accutane | |
| Peróxido de benzoilo | |
| Retin-A, Tazorac o Differin | |
| Medicamentos para la tiroides | |
| Medicamentos anticoagulantes | |
| Herpes simple | |
| Eccema | |
| Psoriasis | |
| Hepatitis | |
| Cáncer | |
| Infección por estafilococos/SARM | |
| VIH/SIDA | |
| Problemas de tiroides | |
| Problemas hormonales | |
| Histerectomía | |
| Extirpación de ovarios | |
| Marcapasos | |
| Hemofilia | |
| Lupus | |
| Anemia | |
| Presión arterial alta | |
| Diabetes | |
| Pines de metal en el cuerpo |
Página 33 · TRATAMIENTO FACIAL — médico y estilo de vida, página 2
| Tu médico de atención primaria: Nombre | |
| ¿Tienes un dermatólogo u otro médico que te trate? | |
| Teléfono | |
| En caso afirmativo, nombre del médico | |
| ¿Tuvo alguna vez reacciones a algún producto o a algo que se haya aplicado en el rostro? | |
| En caso afirmativo, ¿a qué productos? | |
| Marca si sufres alergia a alguno de los siguientes productos | |
| Indica cualquier otra alergia que padezcas | |
| ¿Fumas/vapeas? | |
| En caso afirmativo, ¿qué fumas? | |
| ¿Utilizas suavizante o láminas de suavizante para telas en la secadora? | |
| ¿Nadas en una piscina con cloro? | |
| ¿Trabajas con productos químicos, alquitranes, aceites, grasas o tintas? | |
| Ocupación | |
| ¿Trabajas por la noche? | |
| ¿Actualmente está con mucho estrés? | |
| Desencadenantes habituales de estrés: pérdida del empleo, nuevo trabajo, boda, fallecimiento de un familiar o amigo cercano, graduación, viajes largos al trabajo y agenda muy ocupada | |
| ¿Usas píldoras o inyecciones anticonceptivas o DIU? | |
| En caso afirmativo, ¿cuál usas? | |
| ¿Está embarazada o amamantando? | |
| ¿Tienes irritación en el rostro por el afeitado? | |
| ¿Qué tipo de rasuradora usas para afeitarte (doble hoja, triple hoja, rotativas, etc.)? | ☐ |
Página 27 · TRATAMIENTO FACIAL — dieta y skincare, página 3
| Tabla DIETA ¿CONSUMES LO SIGUIENTE? con columnas Alimentos y Con qué frecuencia por semana | |
| Limpiador | |
| Tónico | |
| Sérum | |
| Humectante | |
| Protector solar | |
| Mascarilla | |
| Base | |
| Rubor | |
| Exfoliante (ácidos, sérums o cremas exfoliantes) | |
| Medicamentos contra el acné | |
| ¿Algo más? | |
| `ESCRIBE AQUÍ LOS NOMBRES DE LOS SUPLEMENTOS QUE CONSUMES DIARIAMENTE` |
Página 23 · TRATAMIENTO FACIAL — formulario de información extra
| Cosméticos | |
| Metales | |
| Látex | |
| Medicamentos | |
| Comida | |
| Fragancia | |
| 5 metas para mi piel: 1–5 | |
| Top 5 preocupaciones en tu piel: 1–5 | |
| Firma cliente | |
| Fecha |
Página 28 · TRATAMIENTO FACIAL — análisis facial en nueva clienta
| Nombre | |
| Dirección | |
| Tlf | |
| Alergias | |
| Piel sensible | |
| Fototipo de piel | |
| ¿Acné presente? | |
| Grado I / Grado II / Grado III / Grado IV | |
| Tipo de piel, condición actual | |
| Hidratación actual | |
| Circulación en la piel | |
| Sensibilidad en la piel | |
| Elasticidad en la piel | |
| Líneas de expresión | |
| Imperfecciones para marcar en el mapa facial |
Página 29 · TRATAMIENTO FACIAL — consentimiento para tratamiento de acné
| Nombre | |
| Tlf | |
| Fecha | |
| No estoy bajo ningún tratamiento con medicamentos para tratar el acné ni retinol. | ☐ |
| En los últimos 5 días no me he sometido a ningún procedimiento estético quirúrgico. | ☐ |
| En los últimos 5 días no me he sometido a ningún tratamiento con láser o depilación. | ☐ |
| No estoy embarazada ni en sospecha de estarlo. | ☐ |
| `PLAN DE TRATAMIENTO: (PARA ESTETICISTA).` | |
| Firma de especialista | |
| Firma | |
| Notas de la profesional |
Página 31 · TRATAMIENTO FACIAL — formulario de consentimiento
| Profesional autorizada para realizar el procedimiento | |
| Procedimiento | |
| Firma de cliente | |
| Fecha | |
| Firma de esteticista | |
| Fecha | |
| Notas de la profesional |
Página 24 · FORMULARIOS DE ACUERDO — tratamiento facial
| No cambiaré mi rutina sin consultarle a mi esteticista. | ☐ |
| Asistiré a mis consultas de seguimiento y evaluación de resultados. | ☐ |
| Informaré a mi esteticista si estoy embarazada. | ☐ |
| Fecha | |
| Firma |
Página 30 · TRATAMIENTO FACIAL — política de cancelación
| Firma | |
| Fecha |
Página 32 · CONSENTIMIENTO — fotografías y videos
| Nombre | |
| Tlf | |
| Fecha | |
| Lugar donde se llevará a cabo el servicio facial | |
| Persona o entidad autorizada para usar las fotografías/grabaciones | |
| Persona o entidad liberada de responsabilidad | |
| Fecha | |
| Firma |
Página 25 · TRATAMIENTO FACIAL — cuidados post facial
| He leído y entiendo estas instrucciones. | ☐ |
Página 17 · Vajacial Consent Form
| Date | |
| Name | |
| DOB | |
| AGE | |
| Address | |
| Phone | |
| Occupation | |
| I agree that I will be required to remove most or all of my clothing in order for this service to be performed. | ☐ |
| I understand that during this treatment, "JM STUDIO & SPA LLC" will apply cleansers, lotions, creams, masks or tonics to my pubic mound area. | ☐ |
| I agree that if at any point should I feel uncomfortable, I will notify the esthetician performing the service immediately. | ☐ |
| I understand the intimate nature of this treatment as well as the benefits and/or risks associated with this procedure. | ☐ |
| I understand that if I add-on to this service Derriere and/or Thighs, at some point I will have to turn over and will be lying face down. | ☐ |
| I understand that due to the sensitive nature of the area the services are to be performed, I may experience an allergic reaction, tingling, stinging, redness, burning, or other types of irritation in the areas specific to this procedure. | ☐ |
| I agree that if I feel any pain or discomfort I will notify the esthetician immediately so they may adjust accordingly. | ☐ |
| I understand I should not tan, use sunless tanner, or seek another vajacial for at least 24 hours post procedure. | ☐ |
| Signature | |
| Date |
Ana Lucía Rentería Vega · Firma
Jimena Morales · Ficha técnica de la profesional
JM Studio · Documento generado electrónicamente