JM Studio
Renata Solís Camargo · Folio: JM-2026-0141 · 23 dic 1969
Servicios: Microblading
Página 5 · MICROBLADING — formulario de consulta del cliente
| Fecha y hora de la cita | |
| Nombre completo | |
| Dirección | |
| Código postal / Zip | |
| Estado / Provincia | |
| Ciudad | |
| Fecha de nacimiento | |
| Teléfono | |
| Número de contacto de emergencia | |
| Suscripción a boletín y promociones | |
| ¿Has recibido quimioterapia o radioterapia en el último año? | |
| ¿Estás embarazada? | |
| ¿Estás tomando alguna medicación que diluye la sangre? | |
| Enumera todas las medicinas que has tomado en los últimos 6 meses | |
| Lista ¿Alguna vez has tenido algo de lo siguiente? | |
| Lista ¿Alguna vez has tenido una reacción alérgica a cualquiera de las siguientes? |
Página 6 · MICROBLADING — consulta, inquietudes y aceptación
| ¿Te rasguñas o sangras fácilmente? | |
| ¿Cicatrizas fácilmente? | |
| Exfoliación química o láser en las últimas 6 semanas | |
| ¿Tienes problemas de cicatrización? | |
| ¿Actualmente estás bajo cuidado médico? Si la respuesta es sí, por favor especifica | |
| ¿Cuáles son tus principales inquietudes respecto a tus cejas? | |
| ¿Qué te gustaría mejorar? Considera la forma, color, densidad y grosor de tu ceja ideal | ☐ |
| `Recibí un panfleto de cuidados postratamiento y estoy al tanto de los procedimientos de cuidado.` | ☐ |
| `Entiendo completamente la información proporcionada arriba.` | |
| `Puedo confirmar que la información que proporcioné es correcta y confiable.` | ☐ |
| Cliente (Nombre impreso) | |
| Firma del cliente | |
| Fecha | |
| Nombre y firma del padre o guardián (si menor a 18 años) | |
| Nombre del técnico | |
| Firma del técnico | |
| Fecha | |
| Sólo para uso oficial — Pigmentos / agujas utilizadas para el cliente | |
| Notas de la profesional |
Página 8 · MICROBLADING — recomendaciones antes del procedimiento
| Por favor, ten en cuenta que la intensidad del color lucirá más oscuro y marcado pocos días después del procedimiento inicial, pero este se reducirá en un 30-50% | ☐ |
| Si bien en el procedimiento se utiliza crema anestésica, es posible sentir sensibilidad o incomodidad en la zona. La piel puede estar hinchada o enrojecida después del procedimiento | ☐ |
| Por favor, no tomes alcohol en las 24 horas antes del tratamiento | ☐ |
| De ser posible, evita consumir estas hierbas y especias antes de la cita: pimienta negra, cardamomo, cualquier especie de jengibre (de la familia Zingiberacea), cayena, canela, ajo, mostaza y rábano picante | |
| Se realizará una prueba epicutánea, a menos que el cliente no lo quiera | ☐ |
| Por favor, no delinees o depiles tus cejas antes del procedimiento. Tu técnico dará forma a las cejas durante el procedimiento | ☐ |
| No electrolisis por al menos 5 días antes del procedimiento | ☐ |
| Se debe evitar utilizar botox, productos con AHA y retinoides al menos 2 semanas antes del procedimiento | ☐ |
| Exfoliaciones químicas o láser deben evitarse al menos 6 semanas antes del procedimiento | ☐ |
| Los pacientes propensos a tener herpes labial deben tomar un antiviral antes del tratamiento | ☐ |
| Las terapias hormonales pueden afectar la pigmentación y/o causar sensibilidad | ☐ |
| Enfermedades del hígado — alto riesgo de infección | |
| Embarazo/Lactancia | |
| Área de piel comprometida cerca de la ceja | |
| Quimioterapia/Radiación | |
| Cliente (Nombre impreso) | |
| Firma del cliente | |
| Fecha | |
| Nombre del técnico | |
| Firma del técnico | |
| Fecha | |
| Notas de la profesional |
Página 10 · MICROBLADING — declaración y autorización, página 1
| El microblading puede durar de 6 a 18 meses dependiendo de cómo reacciona mi piel al procedimiento. Puede haber desvanecimiento o decoloración. El resultado puede no ser el que yo esperaba. Entiendo que este es un procedimiento de maquillaje semipermanente y que puedo necesitar bastantes retoques y seguimientos para obtener el resultado deseado. | ☐ |
| Debo agendar el retoque a 6 – 8 semanas de mi tratamiento inicial. He leído y entiendo la hoja de Tarifas y Políticas. | ☐ |
| No hay garantías, o no me han dado garantía sobre el resultado del procedimiento, y el resultado final no puede ser garantizado. No hay reembolsos para este procedimiento, porque los resultados varían individualmente y no están garantizados. | ☐ |
| He visto y estoy de acuerdo con el borrador de la forma de la ceja que mi artista creó. Entiendo que esta es una guía para la forma y tamaño de mi diseño de ceja, y que puede variar ligeramente una vez que se complete el procedimiento. | ☐ |
| Puede haber riesgos y daños relacionados a realizar este procedimiento. | ☐ |
| Puedo experimentar dolor e incomodidad durante este procedimiento. | ☐ |
| Hay posibilidades de que haya sangrado, hinchazón, enrojecimiento y reacciones alérgicas al pigmento. | ☐ |
| El microblading es considerado semipermanente, y puede decolorarse y desvanecerse con el tiempo. | ☐ |
| El microblading, aunque es semipermanente, puede ser permanente y no desvanecerse. | ☐ |
| Para remover el pigmento de la piel, se puede necesitar procedimientos quirúrgicos. Estos procedimientos pueden dejar cicatrices o causar daño permanente a la piel. | ☐ |
| No se puede determinar el resultado final hasta que las cejas hayan sanado por completo, de 4 a 6 semanas luego del procedimiento. Entiendo que los procedimientos de maquillaje permanente o semipermanente no pueden garantizarse y que los resultados no se pueden predecir, pues puede haber muchas variables que contribuyan al resultado final, como el cuidado posterior al tratamiento, el tipo de piel, estilo de vida, etc. | ☐ |
| He recibido las instrucciones de cuidado posterior al tratamiento y las seguiré para asegurar que los resultados de mi procedimiento sean satisfactorios. | ☐ |
| Yo NO estoy bajo la influencia del alcohol o drogas, o cualquier otra sustancia psicotrópica. | ☐ |
| Entiendo completamente el procedimiento y doy permiso a mi técnico para que realice el servicio de Microblading y todos los pasos y procedimientos involucrados. | ☐ |
| He llenado el formulario de consentimiento con honestidad y he informado a mi técnico sobre todas las medicaciones que he tomado. | ☐ |
| Yo libero a __________ y sus representantes y técnicos licenciados de todo reclamo o daños, visibles o no, que puedan ocurrir como consecuencia de este procedimiento. | ☐ |
| Client (Printed Name) | |
| Client Signature | |
| Date |
Página 16 · MICROBLADING — declaración y autorización, página 2
| `Yo doy mi consentimiento _____ (inicial) para la prueba epicutánea.` | |
| `Yo renuncio _____ (inicial) a la prueba epicutánea.` | |
| Cliente (Nombre impreso) | |
| Firma del cliente | |
| Fecha | |
| Nombre del técnico | |
| Firma del técnico | |
| Fecha | |
| Notas de la profesional |
Página 12 · MICROBLADING — posibles riesgos, daños o complicaciones
| Cliente (Nombre impreso) | |
| Firma del cliente | |
| Fecha |
Página 11 · MICROBLADING — publicación de fotos y etiquetado
| Permisos independientes y nunca premarcados |
Página 9 · MICROBLADING — instrucciones de cuidado y qué esperar
| He leído y entiendo estas instrucciones. | ☐ |
Página 13 · MICROBLADING — planilla de seguimiento
| Archivo | |
| Nombre completo del cliente | |
| Mapa de cejas/rostro | |
| Pigmentos utilizados | |
| Agujas utilizadas | |
| Descripción y notas del tratamiento | |
| Fecha del retoque | |
| Notas del retoque | |
| Precio base | |
| Precio del retoque | |
| Otros | |
| Total |
Renata Solís Camargo · Firma
Jimena Morales · Ficha técnica de la profesional
JM Studio · Documento generado electrónicamente