MICROBLADING — formulario de consulta del cliente

Formulario de consulta del cliente

Texto introductorio:

Por favor, llena este formulario en tu primera cita. Tus respuestas nos ayudarán a entender mejor tus necesidades y así asegurarte una experiencia feliz y satisfactoria.

Campos:

• Fecha y hora de la cita.
• Nombre completo.
• Dirección.
• Código postal / Zip.
• Estado / Provincia.
• Ciudad.
• Fecha de nacimiento.
• Teléfono.
• Número de contacto de emergencia.
• Email.
• Suscripción a boletín y promociones: ☐ Sí ☐ No.
• ¿Has recibido quimioterapia o radioterapia en el último año?: ☐ Sí ☐ No.
• ¿Estás embarazada?: ☐ Sí ☐ No.
• ¿Estás tomando alguna medicación que diluye la sangre?: ☐ Sí ☐ No.
• Enumera todas las medicinas que has tomado en los últimos 6 meses.

Lista ¿Alguna vez has tenido algo de lo siguiente?:

• Pérdida de cabello.
• VIH.
• Problemas de cicatrización.
• Tricotilomanía.
• Alopecia.
• Sangrado prolongado.
• Hemofilia.
• Cáncer.
• Tensión arterial baja.
• Enfermedad del hígado.
• Sensibilidad a cosméticos.
• Problemas circulatorios.
• Problemas de tiroides.
• Válvula artificial del corazón.
• Inyecciones de botox o relleno.
• Anemia.
• Mareos o desmayos.
• Diabetes.
• Epilepsia.
• Tumores, quistes, masas o bultos.
• Presión arterial alta.
• Cicatriz hipertrófica o queloides.
• Hepatitis.
• Alguna enfermedad o desorden que no está en la lista.

Lista ¿Alguna vez has tenido una reacción alérgica a cualquiera de las siguientes?:

• Látex.
• Alimentos.
• Tintes de pelo.
• Crayones.
• Lanolina.
• Lidocaína.
• Medicinas.
• Glicerina.
• Vaselina.
• Pinturas.
• Metales.
• No.