Así ve la clienta cada página del formato. Las preguntas Sí/No se agrupan en cuadrículas de toque rápido: sólo marca lo que le aplica y el resto se guarda como “No”, sin perder ninguna respuesta.
Láser · Remoción de tatuajes
Microblading
Pestañas
Facial y acné
Microdermoabrasión
Vajacial
Peeling químico
LASER TATTOO REMOVAL — intake & consultation
Este texto se muestra tal como aparece en el documento original del estudio y no se traduce.
Cómo llenar esta página
Toca las opciones para responder rápido. Lo que no marques se guarda como “No”. Todo se guarda solo.
Datos personales y médicos
Name
Escribe en pocas palabras. Si no aplica, escribe “Ninguno”.
Date of Birth
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Date of Consult
Toca el campo para elegir la fecha en el calendario.
Address
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City
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State
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Zip
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Phone Number
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Email Address
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Gender
How did you hear about us?
Are you currently taking any medication?
Do you have any allergies or intolerances?
Do you use the contraceptive pill, other hormone therapy or fertility drugs?
Are you pregnant, planning a pregnancy or breast feeding?
History of bleeding/coagulation or clotting disorders / use of anti-coagulants
Skin disorder / psoriasis / eczema / vitiligo / dermatitis / melasma / inflammatory skin condition
Skin pigmentary conditions - hyperpigmentation / moles / pigmented naevi
Coronary / Pacemaker / Blood pressure conditions
Select all that apply
Marca todas las que apliquen
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