TRATAMIENTO FACIAL — consentimiento para tratamiento de acné

Consentimiento para tratamiento de acné

Campos:

• Nombre.
• Tlf.
• E-mail.
• Fecha.

Declaraciones con iniciales:

1. No estoy bajo ningún tratamiento con medicamentos para tratar el acné ni retinol.
2. En los últimos 5 días no me he sometido a ningún procedimiento estético quirúrgico.
3. En los últimos 5 días no me he sometido a ningún tratamiento con láser o depilación.
4. No estoy embarazada ni en sospecha de estarlo.

Campo profesional:

• PLAN DE TRATAMIENTO: (PARA ESTETICISTA).

Aceptación:

He leído y comprendo el propósito de este documento y he firmado con total libertad.

• Firma de especialista.
• Firma.